نامه رئیس فرهنگستان علوم پزشکی به رئیس محترم شورایعالی انقلاب فرهنگی در نقد بر طرح موضوع افزایش ظرفیت رشته‌های پزشکی

برادر ارجمند حضرت آیت الله جناب آقای دکتر سید ابراهیم رئیسی

ریاست محترم جمهوری و ریاست شورای عالی انقلاب فرهنگی

سلام علیکم

با احترام، در هفته گذشته جامعه دانشگاهی علوم پزشکی، با انتشار خبری در صدا و سیما در مقابل سوالات بسیاری قرار گرفت. زمانی که قائم مقام محترم ستاد راهبری نقشه جامع علمی کشور در مقابل دوربین رسانه ملی اعلام نمود که در اولین فرصت ظرفیت‌های رشته پزشکی ۳۰۰۰ نفر در سال افزایش می‌یابد. توضیحاتی هم دادند. اعلام ناگهانی این موضوع کافی بود تا انتظارات مردم نسبت به آن بالا برده شود.

جناب آقای رییس جمهور، چرا باید یک مقام رسمی حوزه سیاستگزاری آموزش عالی کشور از روش‌های غیر متعارف برای تحقق تفکرات خود استفاده نماید؟ جناب‌عالی بخوبی مستحضرید که تعیین ظرفیت رشته‌های دانشگاهی طی فرآیندی پیچیده و با مطالعات عمیق، علمی و شواهدی متقن باید تعیین شده  و نهایتا در شورای سنجش آموزش کشور به تصویب برسد. ورود ستاد راهبری نقشه جامع علمی کشور بعنوان یک موضوع کارشناسی مملکت می‌تواند موضوعیت داشته باشد. لیکن مراجع قانونی تعریف شده توسط مجلس شورای اسلامی و شورای عالی انقلاب فرهنگی نباید دور زده شوند و صحیح نیست که یک مقام علمی با حضور در صدا و سیما موضوعی که هنوز  بررسی و  مصوب نشده است را اعلام نموده و زمان پاسخگویی هم داده نشود.

گذشته از این مقدمه، لازم است کمی به تحلیل دلایل و بحث‌های انجام شده در جلسات مختلف شوراهای ذیل شورای عالی انقلاب فرهنگی بپردازم. استدلال موافقین افزایش ظرفیت رشته پزشکی عمدتا بر سه محور استوار است. اول کمبود تعداد پزشکان کشور و کم بودن نسبت پزشک به جمعیت در کشور در مقایسه با کشورهای هم جوار و کشورهای پیشرفته، دوم وجود تقاضای بالا در آزمون کنکور برای ورود به رشته پزشکی و سوم کمبود پزشکان عمومی و متخصص در مناطق کمتر برخوردار کشور.

در ادامه در پاسخ به هر سه استدلال مواردی را به استحضار می‌رساند:

  1. کمبود پزشکان کشور در مقایسه با سایر کشور‌ها: در مطالعات متعددی که  بعنوان مبانی (برنامه تعیین نیازهای نیروی انسانی پزشکی در طی ۶ سال گذشته توسط وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی) در نظر گرفته شده است. مشخص گردیده که این استدلال از ریشه اشتباه است. توضیح اینکه نحوه آموزش و اطلاق عنوان پزشک و ارائه دهنده خدمت پزشکی در کشور‌های مختلف متفاوت است.

برای مثال در کشورهایی مثل پاکستان و هندوستان، عراق و بعضی کشورهای دیگر، دوره پزشکی ۵ سال است (در ایران این دوره ۷ سال است) و در برخی کشور‌های دیگر نیروهای کارشناس (لیسانس) را هم جزو گروه پزشکی محاسبه کرده و نسبت بالای آنها در مقایسه با جمهوری اسلامی ایران به همین دلیل است. از سوی دیگر مطابق آمار موجود، تعداد پزشکان فعال کشور اعم از عمومی و متخصص ۱۲۴ هزار نفر و نسبت آن به ده هزار نفر جمعیت ۱۵/۱۶ نفر است. پزشکان متخصص ۴۳ هزار نفر و نسبت آن به هر ده هزار نفر جمعیت ۲/۵ است که این اعداد در مقایسه با کشور‌های منطقه چشم اندازی قابل تحلیل دارد.

استناد دوستان به کشورهایی است که بیش از ما سرانه پزشک دارند. این کشور‌ها دو گروه هستند برخی از آنها کشورهای با در آمد سرانه بسیار بالاتر از جمهوری اسلامی ایران و برخی هم کشورهای استقلال یافته شوروی سابق که به دلیل سیاست‌های قبل از دهه هفتاد میلادی این اعداد اتفاق افتاده است و البته ثابت هم شد که تعداد بالای این نوع پزشک برای آنان باعث افزایش و بهبود شاخص‌های سلامتی آنها نشده است.

نکته مهم دیگر انجام رشد متوازن است، نه رشد یک قسمت به بهای نادیده گرفتن سایر اجزا. ما نمی‌توانیم با منابع موجود مالی کشور، استانداردهای کشورهای توسعه یافته را هدف قرار ‌دهیم. باید رشد را متناسب با سایر اجزا ببینیم. باید مراکز سرپائی را که خدمات سلامت ارائه می‌کنند در سطح جامعه گسترش دهیم و آنها را آموزشی کنیم و کلینیک‌های تخصصی، تخت بیمارستانی، تجهیزات پزشکی و سایر رده‌های ارایه دهنده خدمت در کنار رده پزشکی را با هم توسعه دهیم و گرنه صرفا زیاد نمودن ظرفیت پذیرش دانشجوی پزشکی بدون تامین منابع مالی- تجهیزاتی- نیروی انسانی تربیت کننده لازم و فضای مناسب برای این اقدام مهم و درحقیقت حیاتی مسلماً به سقوط کارآمدی پزشکی، گران نمودن خدمات و افزایش پرداخت از جیب مردممنجر خواهد شد.بعنوان مثال تا همین الان دولت نتوانسته است بعضاً بدهی‌های ۲۵ ماه گذشته در ارتباط با کارانه پزشکان و امثال آن را تسویه نماید. همچنین بدلیل محدودیت اعتبارات، و علیرغم بخشنامه‌های متعدد، بسیاری از بیماران مجبورند نیازهای بیمارستانی خود را شخصا از خارج از بیمارستان خریداری نمایند. لازم به یادآوری است که بازار سلامت برخلاف سایر بازار‌ها تابع قانون عرضه و تقاضا نیست. افزایش تعداد پزشکان باعث ازدیاد تقاضاها در این بازار و هزینه‌های القایی شدید خواهد بود. در صورت افزایش بی رویه پزشکان

که کار کافی و درآمدزا نداشته باشند، مسلماً دست به اقدامات غیر ضرور، زده و هزینه‌های نظام سلامت و دولت را شدیداً افزایش خواهند داد و از طرفی هر اقدام نسنجیده، می‌تواند مهاجرت این گروه را که به سادگی قادرند در خارج از کشور فرصت‌های شغلی با درآمدهای چندین برابر داخل کشور بیابند را افزایش می‌دهد.

  1. وجود تقاضای بالای رشته پزشکی در کنکور: در طی سالهای اخیر در بین داوطلبین کنکور تقاضای ورود به رشته‌های تجربی، نسبت به گروه‌های آموزشی دیگر فزونی یافته و به بیش از ۶۵ درصد رسیده است. به نظر می‌رسد علت این موضوع کاهش جاذبه دانش آموختگی در سایر رشته‌هاست. در طی سالهای گذشته، توسعه بی رویه دانشگاههای تحت پوشش وزارت علوم، تحقیقات و فن آوری و هم چنین دانشگاه آزاد، دانشگاه پیام نور و دانشگاه علمی کاربردی عملا کیفیت و متعاقباً ارزش مدارک کارشناسی و کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی این حوزه‌ها را بسیار پایین آورده است. و بازار کار و زمینه اشتغال با دارا بودن این مدارک (بجز معدودی رشته‌ها) عملا وجود ندارد. اگر تقاضا برای ورود به رشته‌های گروه پزشکی بالاست. (که دلیل آن انطباق دقیقتر میزان نیاز و تربیت نیرو توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده است) آیا راه حل آن است که همان بلای مشابه را بر سر پزشکی هم بیاوریم؟ نکته مهم دیگر این که بالا بردن ظرفیت پزشکی یعنی کم کردن فرصت سایر رشته‌ها که سبب می‌شود رشته پزشکی توسط داوطلبین قوی تر پر شوند و در نتیجه فرار مغزهای بین رشته‌ای تشدید هم می‌شود. تا زمانی که فضای کار سایر رشته‌ها بهتر نشود و تعادل در فرصت شغلی برای سایر رشته‌ها ایجاد نشود، قطعا تغییر ظرفیت‌ها آسیب بسیار جدی به آنها وارد و صندلی‌های سایر رشته‌ها را خالی تر خواهد نمود.
  2. کمبود پزشکان عمومی و متخصص در مناطق کمتر برخوردار: همانگونه که مستحضرید طی سالهای گذشته قوانین متعددی مثل طرح نیروی انسانی و قانون عدالت آموزشی، جهت تامین پزشک عمومی و متخصص برای مناطق محروم تصویب شده است. قانون اخیر آن در سال ۱۳۸۹ مصوب و در سال ۱۳۹۲ اصلاح شد و فارغ التحصیلان مشمول این قانون (که موظفند ۳ برابر مدت تحصیل، که برای پزشک عمومی ۲۱ سال و برای پزشک متخصص ۱۲ سال است و ۳۰ درصد ورودی‌های هر رشته محل را شامل می‌شوند) صرفا در مناطق محروم باید کار کنند. این افراد به تدریج و از سال ۱۳۹۹

وارد بازار کار شده و می‌شوند. به نظر می‌رسد با بکار گیری این فارغ التحصیلان عملا مشکل مناطق محرومنیز حل خواهد شد. تا حدی‌که اخیرا برخی نمایندگان مجلس به غلط یا درست طرحی را به هیات رییسه مجلس ارائه داده‌اند که پزشکان عمومی مشمول این قانون پس از گذراندن یک سوم مدت تعهداتشان، از تسهیلاتی بهره مند شوند که شاید این خود نشانه شروع اشباع مناطق محروم است. نکته مهم دیگریدر این مورد قابل ذکر است اینست که درخواست مردم و برخی نمایندگان، دلیل نیاز واقعی یک منطقه به پزشک عمومی و یا متخصص نیست. سال‌هاست که در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، برنامه سطح بندی خدمات بهداشتی درمانی بر اساس نیاز واقعی به نوع خدمات و نیروی انسانی در حال بررسی و اجراست که اگر اجازه فرمائید توصیه اکید دارم که حضرت‌عالی در مورد اجرای کامل و سریعتر آن تاکید و پیگیری لازم بفرمائید. در حال حاضر پیشرفت کار بسیار کند است در حالی که اجرای کامل آن به بسیاری از این سوالات پاسخ می‌دهد و بسیاری از کمبودها را برطرف می‌نماید. اعزام پزشکان متخصص و فوق تخصص به مناطق کم جمعیتی که عملا بیمار‌دهی کافی در آن رشته ندارند، باعث اتلاف منابع شده و پزشک هم وقتی بیمار کافی نداشته باشد عملا به مرور زمان مهارت‌های خود را از دست خواهد داد. از این گذشته عمده پزشکان متخصصی که در تهران و شهرهای بزرگ طبابت می‌کنند متولد این نقاط نبوده و این نشان می‌دهد که نابرابری کلی در جامعه و محرومیت مناطق محروم باعث میشود که حتی افراد بومی آن مناطق نیز بعد از اتمام دوره تعهد به سمت شهرهای بزرگ مهاجرت نمایند. برای برقراری عدالت، مسئولین باید گسترده تر و عمیق‌تر مسائل را ارزیابی نمایند تا اقدامات لازم صورت گیرد. در عین حال سیاست‌های تشویقی برای ارایه خدمت در مناطق محروم و دور افتاده از قبیل حقوق بیشتر، و نیز سیاست‌های بازدارنده در مناطق برخوردار مانند دریافت مالیات بیشتر و همچنین استقرار سطح بندی خدمات، پزشکی خانواده و نظام ارجاع بیماران برای تعدیل حجم کارپزشکان در شهرهای بزرگ ضروری است.

متذکر می‌شود که اینگونه تصمیم‌ها می‌بایست با شواهد علمی متقن و کارشناسی دقیق توسط متخصصین امر و تولیت یعنی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی صورت پذیرد. باید در نظر داشت که تربیت دانشجوی پزشکی هزینه بالایی دارد و افزایش ۳۰۰۰ دانشجو، منابع زیادی را نیاز خواهد داشت. که فقط در صورت تامین منابع مالی قابل‌توجهی، می‌توان به ایجاد زیرساخت‌ها، تامین هیئت علمی مورد نیاز و تجهیزات و

زیرساخت‌های دیگر که زمان بر است و هزینه بسیار نیاز دارد پرداخت و لذا صرفاً با یک مصوبه ناگهانی و طی یک سال امکان ندارد ظرفیت آموزش پزشکی را ۵۰ درصد افزایش داد.

در پایان لازم به ذکر است که در سالهای اخیر ظرفیت تربیت پزشک تقریبا دو برابر شده است، نگاه دلسوزان این حوزه رشد متوازن و توجه به کمیت در کنار کیفیت باید باشد. این نکته هم مهم است که اگر  کارشناسانه بخواهیم حرکت کنیم ضرورت رشد بعضی رشته‌ها مانند پرستاری بسیار بیشتر از پزشکی است اما به دلایل مختلف کسانی که به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فشار می‌آورند، فقط رشته پزشکی را هدف گیری کرده‌اند.

با توجه به مطالب پیشگفت، خواهشمند است درصورت صلاحدید، دستور فرمایید این موضوع از دستور کار شورای عالی انقلاب فرهنگی خارج شده و به مراکز تخصصی اصلی متولی نظام سلامت، یعنی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی محول گردد و آنان هم موظف شوند نتیجه بررسی‌ها را در طی زمان مشخصی خدمت حضرت‌عالی منعکس نمایند. یادآور می‌شود به برکت نظام مقدس جمهوری اسلامی ایران، برای حل معضلات سلامت مردم اقدامی فوق العاده و منحصر بفرد در سطح جهان یعنی ادغام آموزش پزشکی در نظام ارائه مراقبت‌ها و خدمات و مراقبت سلامت صورت پذیرفت که از دستاوردهای مهم این امر، تربیت نیروی انسانی کافی، ماهر و آشنا به مشکلات جامعه و نظام سلامت بوده و مورد تائید سازمان‌های مختلف بین‌المللی نظیر فدراسیون جهانی آموزش پزشکی و سازمان جهانی بهداشت و غیره قرار گرفته است. این روزها که مبارزه با ویروس منحوس کورونا، به اندازه کافی توان فکری و جسمی قشر مجاهد پزشکی را مشغول نموده است، طرح پاره‌ای از مطالب نظیر بر هم زدن ادغام آموزش و پژوهش در عرصه ارائه خدمات که در متن سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری هم بر آن تاکید شده است و اخبار نسنجیده‌ای از این قبیل، همانند تازیانه‌ای بر پیکر رنجور این فرهیختگان وارد شده و بذر نا امیدی به آینده را در شاغلان گروه پزشکی ودانشجویان مشغول به تحصیل در این رشته‌ها خواهد کاشت. قبلاً از دستوراتی که در این خصوص صادر می‌فرمائید کمال تشکر را دارد.

 

دکتر سید علیرضا مرندی